Leistungen der Pflegeversicherung

Pflegeversicherungsleistungen -  Anspruch und Verfahren

Beratungsangebot

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) - Feststellung des Pflegegrades

Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MDK

Die unterschiedlichen Leistungen

Soziale Sicherung für Pflegepersonen

 

 

Pflegeversicherungsleistungen - Anspruch und Verfahren

 

Im Folgenden sollen Ihre Fragen rund um die Leistungen der Pflegekasse beantwortet werden. Eines vorweg: Egal, welche Leistung der Pflegekasse Sie beanspruchen möchten, für alle Leistungen ist immer ein entsprechender Antrag Voraussetzung. Es besteht allerdings nur dann ein Leistungsanspruch, wenn Sie in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre in die Pflegekasse als Mitglied eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sind und damit die sogenannte „Vorversicherungszeit“ erfüllen.
Darüber hinaus erhalten nur Personen Leistungen, bei denen das Vorliegen eines Pflegegrades festgestellt wurde (siehe hierzu Begutachtung durch den Medizinischen Dienst).

Eigentlich soll dem Antragsteller spätestens fünf Wochen, nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, die Entscheidung über die Pflegeeinstufung mitgeteilt werden. Befindet sich der Antragsteller in einem Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung und ist zur Sicherstellung der Weiterbetreuung eine Begutachtung bereits in der Einrichtung notwendig, muss sie spätestens eine Woche nach Eingang des Antrages erfolgen. Diese Fristen sind aktuell allerdings aufgrund der erheblichen Änderungen in der Pflegeversicherung zunächst bis Ende 2017 ausgesetzt.

Wenn Sie Leistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragen, ist der Ablauf in der Regel wie folgt:


Antragstellung 
bei der Pflegekasse       
=>
Gutachtenauftrag
der Pflegekasse an den MDK
=>
Begutachtung MDK
beim Antragsteller
=>

 

Ergebnisübermittlung MDK
an die Pflegekasse
=>
Bescheid der Pflegekasse
an den Antragsteller

Beratungsangebot

 

Sie haben gegenüber Ihrer Pflegekasse einen Anspruch auf individuelle Pflegeberatung in Form von sogenanntem „Fall- oder Case-Management“ durch entsprechend qualifizierte Pflegeberatungskräfte. Dabei geht es insbesondere  darum, nach Erfassung des Hilfebedarfs einen individuellen Versorgungsplan mit allen im Einzelfall erforderlichen Leistungen in Kooperation mit Leistungsanbietern und Kostenträgern zu erstellen und im weiteren Verlauf ggf. an eine veränderte Bedarfslage anzupassen.

Die Pflegekassen müssen Antragstellern einen Beratungstermin innerhalb von zwei Wochen anbieten. Die Beratung kann auf Wunsch des Versicherten auch in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung erfolgen. Können Pflegekassen diese Leistung nicht selbst erbringen, kann ein Beratungsgutschein ausgestellt werden, der zu Lasten der Pflegekasse bei einer anderen anerkannten Beratungsstelle eingelöst werden kann.

 


Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) - Feststellung des Pflegegrades (Begutachtungsrichtlinien MDS)

 

Die wesentliche Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse ist das Gutachten des MDK. Der MDK ist eine unabhängige Gemeinschaftseinrichtung aller gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Bevor die Pflegekasse also erstmalig über Leistungen entscheidet, erfolgt zunächst eine Begutachtung durch den MDK, der von der Pflegekasse beauftragt wird. Die Begutachtung wird von Ärzten oder Pflegefachkräften bei Ihnen zu Hause oder in der Kurzzeitpflege bzw. der Betreuungseinrichtung durchgeführt. Der Termin wird Ihnen rechtzeitig schriftlich mitgeteilt.

Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) erfolgt eine grundlegende Reform der Pflegeversicherung. Denn mit dem Gesetz wurden mit Wirkung ab 01.01.2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit auch ein neues Begutachtungsverfahren in der Pflegeversicherung eingeführt. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es jetzt fünf Pflegegrade, was eine differenzierte Einschätzung des benötigten Pflegeaufwandes ermöglicht. Hierbei werden nunmehr nicht mehr Zeitkorridore (Minutenwerte) zu Grunde gelegt, sondern Punktwerte. Maximal sieht das neue Begutachtungsinstrument 100 Punkte vor und gliedert sich wie folgt:

 

Pflegegrad 1 = geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 – unter 27 Punkte)
Pflegegrad 2 = erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27– unter 47,5 Punkte)
Pflegegrad 3 = schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 – unter 70 Punkte)
Pflegegrad 4 = schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (70 – unter 90 Punkte)
Pflegegrad 5 = schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 – 100 Punkte)

 

Bei der Begutachtung versucht der Gutachter sich ein möglichst genaues Bild über die Situation des Pflegebedürftigen zu machen. Körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen werden gleichermaßen und umfassend berücksichtigt. Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich nicht mehr an Pflegeminuten, sondern an den noch vorhandenen Fähigkeiten des Menschen. Dabei werden die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Module) erhoben und mit Punkten bewertet. Diesen Bereichen sind bei der Begutachtung verschiedene prozentuale Anteile zugeordnet, die im Begutachtungsverfahren mit einer Punkteskala beurteilt und zusammengerechnet werden. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Module und der Gewichtung der einzelnen Module:

 

Module
Gewichtung
1.  Mobilität
 10 %
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
 15 %
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
 40 %
4. Selbstversorgung
 40 %
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
20 %
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
15 %

 

Grundsätzlich gilt: Je schwerwiegender die Beeinträchtigung desto höher die Punktzahl. Die Module 2 und 3 werden zusammen gewichtet, hier fließt der höhere Wert in das Endergebnis ein.
Welche Kriterien bei den einzelnen Modulen maßgeblich sind, finden Sie unter "Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MdK".

Die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit läuft in 3 Schritten ab:
1.    Ermittlung der Punktzahl je Modul
2.    Gewichtung der Punkte je Modul
3.    Ermittlung der Gesamtpunkte

 

Hierzu ein Beispiel:
Frau Müller hat nach dem Schlaganfall einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse für ihren Mann gestellt. In seinem Gutachten kommt der MDK beim Modul 1 – Mobilität zu folgendem Ergebnis:

Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
1.1 Positionswechsel im Bett
0
1 2 3
1.2 Halten einer stabilen Sitzposition
0
1 2 3
1.3 Umsetzen 0
1
2 3
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1
2
3
1.5 Treppensteigen 0 1 2
3

Der Gutachter hat insgesamt 6 Einzelpunkte im Modul 1 ermittelt.

 

Aufgrund der Gewichtung von 10 % werden diese Punkte nun umgerechnet:

 

Module

 

Gewichtung

0

  Keine        

1

Geringe    

2

Erhebliche

3

Schwere   

4

Schwerste

1 Mobilität 10 % 0 - 1 2 - 3 4 - 5
6 - 9
10 - 15

= Summe der Einzelpunkte

im Modul 1

0 2,5 5
7,5
10 = Gewichtete Punkte im Modul 1

 

Für das Modul 1 fließen also 7.5 gewichtete Punkte in das Endergebnis ein. So ermittelt der Gutachter für jedes Modul erst Einzelpunkte, die dann gewichtet werden. Für Herrn Müller sieht das Endergebnis so aus:

 

Module Gewichtete Punkte
1. Mobilität 7,5
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 7,5
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung 30
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen 10
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 7.5
SUMME
62,5

 

 

 

 


 

 

 

62,5 Punkte in der Summe bedeuten Pflegegrad 3 = schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 - unter 70 Punkte).

Zum Schluss noch ein Hinweis: Besonderheiten bestehen bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten. Hier werden nur altersunabhängige Bereiche bewertet. Darüber hinaus stellen die Gutachter fest, ob es beim Kind gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen. Vorteil des neuen Verfahrens ist, dass für die Eltern häufige, oftmals belastende Begutachtungen in den ersten Lebensmonaten vermieden werden können. Denn bei gleicher Punktzahl werden die Kleinkinder bis zu 18 Monaten automatisch einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder und Erwachsene.

Das Gutachten des MDK ist letztlich die Grundlage für die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Darüber hinaus gibt der Gutachter auch Empfehlungen z. B. zur Anschaffung von Hilfsmitteln. Sie werden von Ihrer Pflegekasse schriftlich über das Ergebnis der Begutachtung informiert. Sollten Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sein, können Sie gegen die Entscheidung der Pflegekasse innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Automatisch erhalten Sie auch das Gutachten, sofern Sie dies bei der Begutachtung angegeben haben.

Sofern sich der Gesundheitszustand verschlechtert, besteht jederzeit die Möglichkeit, einen höheren Pflegegrad zu beantragen.


Vorbereitung auf die Begutachtung durch den MDK

 

Da der Gutachter des MDK sich in kurzer Zeit ein umfassendes Bild über die unterschiedlichen Bereiche machen muss, ist es sehr sinnvoll, sich auf den MDK-Besuch vor zu bereiten.

  • Bitten Sie eine Person Ihres Vertrauens, die mit Ihrer persönlichen Situation vertraut ist, an dem Begutachtungstermin teilzunehmen.
  • Legen Sie für den Termin – sofern vorhanden – Berichte des Hausarztes, von Fachärzten und Entlassberichte aus dem Krankenhaus bereit. Es kann auch sinnvoll sein, eine Übersicht über die Erkrankungen und Behinderungen zu machen, die den Hilfe- und Unterstützungsbedarf auslösen.
  • Eine Übersicht über die aktuelle Medikation und die genutzten Hilfsmittel sollte ebenfalls vorliegen.
  • Sofern bereits ein ambulanter Pflegedienst im Einsatz ist, legen Sie dem Gutachter auch die Pflegedokumentation vor.
  • Machen Sie sich ein wenig mit den einzelnen Modulen (ab nächste Seite) vertraut. Auf den folgenden Seiten erhalten Sie einen Überblick über die Bereiche, die der Gutachter abfragen wird. Überlegen Sie im Vorfeld, welche Bereiche in Ihrem Fall besondere Schwierigkeiten machen bzw. wobei im Alltag Unterstützung benötigt wird.

Kriterien Modul 1 – Mobilität:
  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
  • Treppensteigen
Bei den einzelnen Kriterien wird bewertet, ob diese selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig oder unselbstständig durchgeführt werden können.

 

 Kriterien Modul 2 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
  • Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • Örtliche Orientierung
  • Zeitliche Orientierung
  • Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
  • Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen im Alltag
  • Verstehen von Sachverhalten und Informationen
  • Erkennen von Risiken und Gefahren
  • Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
  • Verstehen von Aufforderungen
  • Beteiligen an einem Gespräch
Es wird bewertet, ob die jeweilige Fähigkeit noch vorhanden, größtenteils vorhanden, in geringem Maße vorhanden oder nicht (mehr) vorhanden ist.

 

Kriterien Modul 3 - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
  • Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • Nächtliche Unruhe
  • Selbstschädigendes und autoaggressives  Verhalten
  • Beschädigen von Gegenständen
  • Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • Verbale Aggression
  • Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
  • Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Ängste
  • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
  • Sozial inadäquate Verhaltensweisen
  • Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
Es wird bewertet, ob nie, selten (ein – dreimal innerhalb von 2 Wochen), häufig (mehrmals wöchentlich) oder täglich ein Unterstützungsbedarf aufgrund der Verhaltensweisen besteht.

 

Kriterien Modul 4 – Selbstversorgung:
  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren)
  • Waschen des Intimbereichs
  • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unterkörpers
  • Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • Essen
  • Trinken
  • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
  • Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
  • Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parental oder über Sonde
Bei den einzelnen Kriterien wird i.d.R. bewertet, ob diese selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig oder unselbstständig durchgeführt werden können.

 

Kriterien Modul 5: Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Medikation
  • Injektionen (subcutan oder intramuskulär)
  • Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
  • Absaugen und Sauerstoffgabe
  • Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen
  • Messung und Deutung von Körperzuständen
  • Körpernahe Hilfsmittel
  • Verbandswechsel und Wundversorgung
  • Versorgung mit Stoma
  • Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
  • Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Arztbesuche
  • Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden)
  • Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden)
  • Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
Es wird bewertet, ob die Maßnahmen selbstständig durchgeführt werden bzw. wie häufig pro Tag/ Woche/ Monat Hilfe benötigt wird.

 

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
  • Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäftigen
  • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
  • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
  • Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Bei den einzelnen Kriterien wird bewertet, ob diese selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig oder unselbstständig durchgeführt werden können.


 

Die unterschiedlichen Leistungen

 

Die Pflegekasse zahlt je nach Pflegesituation die im Folgenden näher erläuterten Leistungen. Die Höhe der Leistungen ist beim Pflegegeld, den Sachleistungen und den Kombinationsleistungen sowie bei der vollstationären Pflege abhängig von dem Pflegegrad. Sofern die Pflege zu Hause geleistet wird, ist zunächst zwischen Pflegegeld, Sachleistungen oder Kombinationsleistungen zu wählen. Daneben können ein Entlastungsbetrag, Leistungen zur Kurzzeitpflege, Leistungen zur Verhinderungspflege, Leistungen zur Tagespflege und die Übernahme von Rentenversicherungsbeiträgen und Beiträgen zur Arbeitslosenversicherung (für die Pflegeperson) in Anspruch genommen werden.


 

Pflegegeld

Wird die erforderliche Pflege z. B. durch Angehörige geleistet, wird Pflegegeld gezahlt. Pflegegeld ist grundsätzlich steuerfrei. Sofern Pflegegeld in Anspruch genommen wird, besteht die Verpflichtung, bei Pflegegrad 2 und 3 mindestens einmal halbjährlich, sowie bei Pflegegrad 4 und 5  mindestens einmal vierteljährlich ein Beratungsgespräch in Anspruch zu nehmen.

monatliche Leistung:
Pflegegrad 1
---
Pflegegrad 2
316 €
Pflegegrad 3
545 €
Pflegegrad 4
728 €
Pflegegrad 5
901 €

 

 

 

 

 

 

 


 

Sachleistungen

Wird die Pflege ganz oder teilweise von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, können die so genannten Sachleistungen in Anspruch genommen werden. Voraussetzung für die Gewährung von Sachleistungen ist, dass der Pflegedienst einen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen geschlossen hat. Die Abrechnung der ambulanten Pflegeleistungen erfolgt in der Regel nach dem für ambulante Dienste in Nordrhein-Westfalen gültigen Leistungskomplexsystem. Alternativ können Pflegeleistungen jetzt auch nach Zeitaufwand mit den Pflegekassen abgerechnet werden.

Der nicht für ambulante Sachleistungen (grundpflegerische Versorgung) genutzte Betrag – maximal 40 % des hierfür vorgesehenen Betrages – kann für sogenannte anerkannte Unterstützungsangebote im Alltag verwendet werden.

monatliche Leistung:
Pflegegrad 1
---
Pflegegrad 2
   689 €
Pflegegrad 3
1.298 €
Pflegegrad 4
1.612 €
Pflegegrad 5
1.995 €

 

Kombinationsleistungen

Wird die Pflege teilweise von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, die Sachleistungspauschale aber nicht voll ausgeschöpft, kann noch ein anteiliges Pflegegeld gezahlt werden. Das anteilige Pflegegeld entspricht dem Prozentanteil der nicht in Anspruch genommenen Sachleistungen. Es wird also eine Kombination aus Sachleistungen und Pflegegeld gewährt.

Sachleistungen werden nicht voll ausgeschöpft => es wird noch ein anteiliges Pflegegeld gezahlt.

 

Wie sich das in der Praxis darstellt, macht das folgende Beispiel deutlich:
Der Pflegedienst kommt einmal in der Woche, um Frau Meier zu baden. Ein Einsatz des Pflegedienstes kostet einschließlich der Anfahrtspauschale 32,50 € –  im Monat entstehen also Kosten von 130 €. Diese Kosten übernimmt die Pflegekasse als Sachleistung. Da Frau Meier den zustehenden Höchstbetrag von 1.298 € nicht ausgeschöpft hat, hat sie Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld, das sich wie folgt berechnet:
Prozentual in Anspruch genommene Sachleistung: 130 € von 1.298,00 € = 10 %
Prozentualer Anspruch Pflegegeld: 100 % - 10 % = 90 %
= 90 % von 545 € (Höchstbetrag Pflegegeld bei Pflegegrad 3) = 490,50 € anteiliges Pflegegeld
Frau Meier erhält also Sachleistungen i. H. v. 130 € und ein anteiliges Pflegegeld i. H. v. 490,50 €, insgesamt also 620,50 € an Kombinationsleistungen.


 

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe 125 Euro monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für Leistungen der Tagespflege , der Kurzzeitpflege, der ambulanten Pflegedienste  –  allerdings nicht im Bereich der Selbstversorgung („Grundpflege“), der anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag und gilt auch für Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege . Die Kostenerstattung in Höhe des Entlastungsbetrages wird von der Pflegekasse auf Antrag gewährt. Wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderjahr übertragen werden.

monatliche Leistung: Pflegegrad 1 - 5:   125 €

 

Tagespflege

Wird von dem Pflegebedürftigen eine Tagespflege besucht, können die Leistungen neben der ambulanten Sachleistung/ dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden. Leistungen für Tagespflege werden ab Pflegegrad 2 gewährt, allerdings ausschließlich zu den pflegebedingten Aufwendungen. Die maximalen monatlichen Leistungen für die Tagespflege entsprechen den maximalen ambulanten Sachleistungen pro Monat.

monatliche Leistung:
Pflegegrad 1
---
Pflegegrad 2
   689 €
Pflegegrad 3
1.298 €
Pflegegrad 4
1.612 €
Pflegegrad 5
1.995 €

 

Kurzzeitpflege

Kann die Pflege zeitweise zu Hause nicht oder nicht im erforderlichen Umfang sichergestellt werden, kann die vorübergehende Pflege in einer stationären Einrichtung erforderlich werden. Das gilt z. B. für eine Übergangszeit im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung.
Die Pflegekasse übernimmt für Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2 für bis zu 8 Wochen im Jahr die pflegebedingten Aufwendungen bis zu einem Gesamtbetrag von bis zu 1.612 € im Kalenderjahr. Beim Bezug von Pflegegeld wird dies ebenfalls zu 50 % weiter gezahlt.

Anspruch:
Ab Pflegegrad 2 max. 1.612 €/Jahr für bis zu 8 Wochen/Jahr bei vorübergehender Pflege in einer stationären Einrichtung, zzgl. ggf. nicht verbrauchter Mittel für die Verhinderungspflege, bei Pflegegeldempfängern zzgl. 50 % des Pflegegeldes

 

Verhinderungspflege

Wenn der Pflegende ausfällt, wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist, übernimmt die Pflegekasse ab Pflegegrad 2 die Kosten für einen Ersatz im Rahmen der Verhinderungspflege. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Der maximale Betrag von 1.612 € jährlich kann unterschiedlich eingesetzt werden

  • für die Betreuung durch eine private Pflegeperson (z. B. durch einen Nachbarn): die Pflegekasse übernimmt dann Aufwendungen im Rahmen eines angemessenen Vergütungssatzes. Dies sollten Sie unbedingt im Vorfeld mit Ihrer Pflegekasse klären.

Die Tochter von Frau Meier hat diese Variante in Anspruch genommen, um während des Krankenhausaufenthaltes des Vaters die Betreuung der pflegebedürftigen Mutter sicherzustellen. Eine Nachbarin hat sich bereit erklärt, dies zu übernehmen, und erhält nun aus Leistungen der Verhinderungspflege einen angemessenen Aufwendungsersatz.

  • für die Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst: Die Pflegekasse kann dann neben den Kosten für Pflegeeinsätze auch Aufwendungen für stundenweise Betreuung übernehmen.
  • für die Betreuung in einer Tagespflege: Die Pflegekasse übernimmt dann die pflegebedingten Kosten bis zum o. g. Höchstbetrag.
  • für den vorübergehenden Aufenthalt in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung: Die Pflegekasse übernimmt dann die dort anfallenden pflegebedingten Aufwendungen bis zum o. g. Höchstbetrag. Diese Leistung kann ggf. auch im Anschluss an die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflegeleistungen in Anspruch genommen werden.
Anspruch:
Ab Pflegegrad 2 max. 1.612 €/Jahr für bis zu 6 Wochen/Jahr bei Verhinderung der Pflegeperson, die bereits 6 Monate gepflegt hat, zzgl. bis zu 50 % der nicht verbrauchten Mittel für die Kurzzeitpflege (bis zu 806 €), bei Pflegegeldempfängern zzgl. 50 % des Pflegegeldes.

 

Vollstationäre Pflege

Manchmal gibt es Situationen, in denen die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause dauerhaft nicht mehr sichergestellt werden kann. Dann ist der Umzug in eine stationäre Einrichtung, also ein Pflegeheim, oft die letzte Möglichkeit. Auch hier hängt die Höhe der Leistung der Pflegekasse von dem Pflegegrad ab.
Solange Leistungen der vollstationären Pflege bezogen werden, bestehen keine Ansprüche auf andere Leistungen der Pflegeversicherung (Übernahme der Rentenversicherungsbeiträge etc.).

monatliche Leistung:
Pflegegrad 1
   125 €
Pflegegrad 2
   770 €
Pflegegrad 3
1.262 €
Pflegegrad 4
1.775 €
Pflegegrad 5
2.005 €

 

Soziale Sicherung für Pflegepersonen

 

Rentenversicherung

Unter bestimmten Voraussetzungen besteht die Möglichkeit, dass die Pflegekasse des Pflegebedürftigen für die Person, die die Pflege durchführt, Beiträge in die Rentenversicherung einzahlt.

Die Übernahme der Rentenversicherungsbeiträge durch die Pflegeversicherung ist ein komplexes Thema, das sich an dieser Stelle nicht abschließend darstellen lässt. Es können lediglich die wesentlichen Anspruchsgrundlagen und Ausschlussgründe genannt werden. Sofern dieses Thema für Sie relevant sein könnte, ist ein Beratungsgespräch mit der Pflegekasse unerlässlich. Wie bei allen Leistungen der Pflegeversicherung ist ein entsprechender Antrag bei der Pflegekasse Voraussetzung für die Übernahme von Rentenversicherungsbeiträgen durch die Pflegekasse.

Grundsätzlich anspruchsberechtigt sind Personen, die

  • einen Pflegebedürftigen (= Vorliegen  eines Pflegegrades 2 - 5),
  • nicht erwerbsmäßig (= von dem Pflegebedürftigen wird nicht mehr als das Pflegegeld als finanzielle Anerkennung für die Pflege gezahlt),
  • mindestens 10 Stunden wöchentlich (= Grundlage ist das MDK-Gutachten),  verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage wöchentlich in häuslicher Umgebung (= im Haushalt des Pflegebedürftigen)

pflegen. Rentenbeiträge werden nur gezahlt, solange diese Voraussetzungen erfüllt sind. Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung werden auch während des Urlaubs einer Pflegeperson entrichtet. Damit erhöht sich der Rentenanspruch.

Im Übrigen ist die Übernahme von Rentenbeiträgen unter gewissen Umständen von vornherein ausgeschlossen. Dazu gehören insbesondere:

  • die Pflegeperson übt neben der Pflegetätigkeit eine anderweitige Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit von durchschnittlich mehr als 30 Stunden in der Woche aus,
  • die Pflegeperson bezieht bereits eine Vollrente wegen Alters (z. B. Regelaltersrente, Altersrente für Frauen) bzw. hat das 65. Lebensjahr bereits vollendet.
Anspruchsberechtigt ist,
wer einen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 - 5 zu Hause mindestens 10 Stunden pro Woche - verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage pro Woche - nicht erwerbsmäßig pflegt.

 


Unfallversicherung

 

Unter den gleichen Voraussetzungen, unter denen Pflegepersonen in die Rentenversicherung einbezogen werden, erfolgt – für die Pflegeperson beitragsfrei –  eine Aufnahme in die gesetzliche Unfallversicherung. Allerdings  spielt es hier keine Rolle, ob die Pflegeperson noch eine zusätzliche Beschäftigung von mehr als 30 Stunden wöchentlich ausführt. Der Versicherungsschutz gilt für alle Unfälle, die im Zusammenhang mit der Pflegetätigkeit stehen –  sowohl in der Wohnung als auch außerhalb, wie z. B. beim Einkaufen. Im Versicherungsfall ist es wichtig, den Hausarzt sofort darüber zu unterrichten, dass die Verletzung/der Unfall im Rahmen der Pflegetätigkeit aufgetreten ist. Der Hausarzt wird dies dann unverzüglich der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen melden.

Anspruchsberechtigt ist,
wer einen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 - 5 zu Hause mindestens 10 Stunden pro Woche - verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage pro Woche - nicht erwerbsmäßig pflegt.

 

Arbeitslosenversicherung

Pflegepersonen werden ab 2017 nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung versichert. Hierbei ist grundsätzlich erforderlich, dass unmittelbar vor der Pflegetätigkeit eine Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden haben muss oder eine Leistung nach dem SGB III (z.B. Arbeitslosengeld) bezogen wurde. Diese Regelung greift nur, sofern nicht ohnehin schon eine Absicherung in der Arbeitslosenversicherung – z. B. aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung etc. – besteht.


Anspruchsberechtigt ist,
wer einen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 - 5 zu Hause mindestens 10 Stunden pro Woche - verteilt auf regelmäßig mindestens 2 Tage pro Woche - nicht erwerbsmäßig pflegt.

 

Soziale Absicherung in der Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz (PflegeZG)

Auch in der Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz bleibt der Kranken- und Pflegeversicherungsschutz in der Regel erhalten, da während dieser Zeit regelmäßig eine Familienversicherung besteht. Sollte dies ausnahmsweise nicht der Fall sein, gewährt die Pflegeversicherung auf Antrag Beitragszuschüsse zu einer freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie in der sozialen Pflegeversicherung. Darüber hinaus sind Sie in der Pflegezeit rentenversichert, wenn Sie Ihren Angehörigen mindestens 10 Stunden in der Woche pflegen. Auch die Arbeitslosenversicherung besteht weiter fort. Die Beiträge werden von der Pflegekasse übernommen.